“A PROPÓSITO DEL SÍNDROME GUILLIAN-BARRÉ Y SARS COV2. CONSIDERACIONES LOGOPÉDICAS.»

Sabemos que los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) suelen presentar como síntomas más comunes fiebre y tos. (1)

Otros estudios prospectivos describen que los síntomas comunes al inicio de la enfermedad son: fiebre (98%), tos (76%), disnea (55%) y mialgia o fatiga (44%); síntomas menos comunes fueron la producción de esputo (28%), cefalea (8%), hemoptisis (5%) y diarrea (3%). (2)  A pesar de esta clínica, actualmente existe suficiente información que avala que la enfermedad por COVID-19 se encuentra asociada a compromiso neurológico (1,3) observándose este hecho, con mayor frecuencia, en casos severos, atípicos y con comorbilidades presentes. (1,4).

De manera más bien pedagógica las manifestaciones clínicas neurológicas se clasificarán en tres categorías: (4)

1. Manifestaciones. del sistema nervioso central (SNC):
   Mareos, dolor de cabeza, alteración de la conciencia, enfermedad cerebrovascular aguda, ataxia y convulsiones.
2. Manifestaciones del sistema nervioso periférico (SNP):
   Alteración del gusto, alteración del olfato, discapacidad visual, dolor neuropático, trastornos periféricos.
3. Manifestaciones musculares:
   Miositis y rabdomiólisis

En lo referente a la clínica genérica que nos encontraremos en neurorrehabilitación derivada de la enfermedad por Covid-19, no será solo a nivel funcional con la pérdida de capacidad respiratoria, debilidad generalizada y dolorosos problemas posturales, sino que tendrán que ver también con síntomas disfágicos, disejecutivos, apráxicos, cognitivos y psiquiátricos como: depresión, ansiedad, estrés postraumático, entre otros. (5).

Aunque recientemente ha aparecido nuevos reportes poniendo en tela de juicio su relación (6), lo cierto es que la bibliografía en general informa que uno de los síndromes con más incidencia registrada tras sufrir el Covid-19 es el síndrome de Guillain-Barré (SGB). Y desde la perspectiva terapéutica esta clínica se presenta. Si bien, este síndrome no se suele observar como una forma de presentación de COVID, su frecuencia relativa y la incidencia estandarizada en pacientes con COVID es mayor (0,15 ‰) que en los pacientes sin COVID (0,02 ‰) (7,8,9,10,11)

El Síndrome SGB, es un trastorno inmunomediado que situaremos en el segundo bloque de manifestaciones ya mencionadas, donde el virus SARS-CoV-2 desencadena una respuesta inmune responsable de la destrucción de la mielina contra sistema nervioso periférico. (1,7,9) El SGB es un trastorno neurológico, polineuropatía aguda mixta, desmielinizante y axonal que puede aparecer en cualquier edad, aunque por lo general es frecuente en la infancia. (12) Su incidencia en adultos por Covid se sitúa en un rango entre 30-60 años. El SGB se caracteriza por debilidad motora y signos sensoriales que comienzan en las piernas y progresan hacia los brazos y los músculos craneales. También son frecuentes la pérdida de los reflejos tendinosos profundos, los síntomas disautonómicos y el dolor. A pesar de su clínica heterogénea, el diagnóstico se basa en la historia del paciente y el examen neurológico, respaldado por estudios electrofisiológicos que muestran una polirradiculoneuropatía motora o sensoriomotora y examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) que muestra un aumento del nivel de proteínas con recuento celular normal. (13)

En el contexto Covid-19 su aparición se establece entre los 5 y 10 primeros días tras los síntomas covid-19 más comunes mencionados al inicio de este documento, esta clínica es similar a la producida por SGB en otro tipo de infección vírica. (14)

A rasgos generales la evolución del SGB se puede diferenciar en tres etapas (15):

1. Etapa de deterioro: donde los síntomas van progresando hasta alcanzar la máxima discapacidad alrededor de las 4 semanas.
2. Etapa de meseta: el trastorno se estabiliza.
3. Etapa de recuperación: donde se logra la mayor capacidad funcional e independencia del paciente con el programa rehabilitador adecuado. La etapa puede durar meses.  Y a medida que la respuesta inmune decae, el nervio periférico sufrirá un proceso de reparación endógena.

Se estima que este síndrome, con una fisiopatología multinivel es susceptible de atención multidisciplinaria. (16)

De una manera global, y para contextualizar la metodología terapéutica, según la evidencia disponible, en los programas de motricidad dinámica general para pacientes con Síndrome Guillian Barré, que presentan cierta evidencia se incluirán ejercicios de activación motriz y marcha, así como ejercicios de fuerza, teniendo en consideración en todo momento la intensidad de los mismos para evitar la fatiga.  Esta metodología ha demostrado que mejora la aptitud, capacidad para caminar e independencia en actividades de la vida diaria. (17)

Respecto al tratamiento logopédico, orientado a la activación de la motricidad orofacial y sus funciones expresivas y estomatognáticas esta metodología, como he dicho también la estimará el terapeuta como oportuna y beneficiosa para el paciente, a falta de mayores evidencias.

En lo referente a la parálisis facial periférica y en base a la bibliografía reportada (18,19,20) se estimará eficientes la aplicación de técnicas como la masoterapia. Y por otro lado beneficiosos y eficaces los ejercicios de mímica faciales frente al espejo, que en una primer período se realizaran de manera pasiva, con ayuda, para evitar la sincinesia, para según se va rehabilitando ir eliminando los apoyos físicos, y solo manteniendo  las técnicas de visualización motora e imaginería mental, donde  el programa de rehabilitación resulta efectivo para mejorar la función física facial reducir, con ello, además la angustia psicoemocional, provocando una mejor calidad de vida que también está vinculada a los aspectos emocionales y comunicativos de las expresiones mímicas. (21)

De igual modo, en logopedia el tratamiento en la esfera expresiva-comunicativa se orientará a recuperar la función muscular y respiratoria, incidiendo en la mejora de la coordinación fonorespiratoria, el aumento del volumen en la proyección vocal y en la mejora de la inteligibilidad del habla.

En lo que respecta a las funciones estomatognáticas relacionadas con la ingesta y procesado de alimentos, en síndrome de Guillain Barré tendremos en cuenta además de las dificultades propias del trastorno, las que conllevará secundarias al contexto Covid-19, donde la fisiopatología afectada será «multinivel». Así, los pacientes con COVID-19 pueden presentar disfagia por distintos factores que afecten a su red neural en diversos niveles y sus múltiples efectores, donde las afecciones del sistema nervioso periférico podrán incluir alteraciones del olfato y el gusto, alteraciones visuales y dolor neuropático. (22)

Así los objetivos respecto a la disfagia se orientarán a la mejora y reducción de la clínica, considerando la estimulación oportuna de los aspectos sensoriomotores orofaciales, para incidir sobre la eficacia deglutoria en cada fase, mejorando la fuerza de la musculatura masticatoria y la dinámica de la articulación temporomandibular; y demás musculatura orofaríngea afectada.

Y mediante técnicas de terapia manual orientadas a la recuperación del complejo hiolaríngeo, la movilización pasiva y el masaje de las estructuras blandas de la zona oral y el cuello con el objetivo de incrementar la extensión del movimiento de estas estructuras de la deglución y reducir a su vez, el dolor, ayudando de este modo a reinstaurar la función y, por lo tanto, una mejora en su seguridad y calidad de vida. (23,24,25)

Respecto a otras características clínicas específicas del SGB derivado del Covid, los trastornos olfatorio ‐ gustativos fueron más frecuentes en COVID‐ con Guillain Barré que en los Guillain Barré-No Covid. (13) A este respecto, en la estimulación sensorial de olfato y gusto derivado de la infección por Covid, se propondrá la mejora del umbral de discriminación y detección olfatorio mediante procedimientos de estimulación con olores (y sabores) claramente definidos que favorezcan tanto la capacidad regenerativa como el potencial neuroplástico de este sistema único (26,29,30,31). Será esencial trabajar la detección y reconocimiento teniendo en cuenta las características propias de los alimentos como recurso intrínseco que éstos pueden ofrecernos (28,29) para la elaboración de procedimiento y programas específicos que consideran y remiten a las necesidades propias del paciente, como son los recursos de los que se puede beneficiar en su recuperación (30,31).

Marcelo Rodríguez. Logopeda.

Clínica de Rehabilitación Integral CRL. Madrid

 

REFERENCIAS

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2. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. Febrero de 2020;395(10223):497–506.

 

3. Ezpeleta, D., & Garcia, D. (2020). Manual COVID-19 para el neurólogo general. Sociedad Española de Neurología. Ediciones SEN.

 

4. Moreno-Zambrano, D., Arévalo-Mora, M., Freire-Bonifacini, A., García-Santibanez, R., & Santibáñez-Vásquez, R. (2020). Manifestaciones Neurológicas Asociadas a la Infección Por SARS-CoV-2: Una Neuro-Revisión de COVID-19. Revista Ecuatoriana de Neurología, 29(1).

 

5. Juárez-Belaúnde, A., Font, C. C., García, S. L., Ríos-Lago, M., & Campos, J. F. (2020). Futuro de la neurorrehabilitación a partir de la pandemia por el SARS-CoV-2. Neurologia (Barcelona, Spain).

 

6. Keddie, S., Pakpoor, J., Mousele, C., Pipis, M., Machado, P. M., Foster, M., … & Bharambe, V. (2020). Epidemiological and cohort study finds no association between COVID-19 and Guillain-Barre syndrome. medRxiv.

 

7. Fragiel, M., Miró, Ò., Llorens, P., Jiménez, S., Piñera, P., Burillo, G., … & Alquézar‐Arbé, A. (2020). Incidence, clinical characteristics, risk factors and outcomes of Guillain‐Barré syndrome in patients with Covid‐19. Annals of neurology.

 

8. Kim JE, Heo JH , Kim HO , et al. Complicaciones neurológicas durante el tratamiento del síndrome respiratorio de Oriente Medio. J Clin Neurol 2017; 13: 227 – 233.

 

9. Toscano, G., Palmerini, F., Ravaglia, S., Ruiz, L., Invernizzi, P., Cuzzoni, M. G., & Cavallini, A. (2020). Guillain–Barré syndrome associated with SARS-CoV-2. New England Journal of Medicine.

 

10. Guijarro-Castro, C., Rosón-González, M., Abreu, A., García-Arratibel, A., & Ochoa-Mulas, M. (2020). Guillain-Barré syndrome associated with SARS-CoV-2 infection. Comments after 16 published cases. Neurologia (Barcelona, Spain), 35(6), 412-415.

 

11. Zhao, H., Shen, D., Zhou, H., Liu, J., & Chen, S. (2020). Guillain-Barré syndrome associated with SARS-CoV-2 infection: causality or coincidence?. The Lancet Neurology, 19(5), 383-384.)

 

12. Molina, A. E., Martínez, M. M., Chueca, P. S., López, A. C., Val, I. S., & Sanjuan-Villarreal, T. A. (2020). Síndrome de Guillain-Barré asociado a infección por Covid-19. Medicina Intensiva

 

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